تسجيل مريض جديد

المعلومات الشخصية

الاسم الكامل

تاريخ الميلاد

الجنس

الجنسية

معلومات الاتصال

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني

العنوان

المعلومات الطبية

فصيلة الدم

الحالة الصحية العامة

أمراض مزمنة

حساسية دوائية

معلومات التأمين

شركة التأمين

رقم البوليصة

إلغاء